ネット初診予約

ご予約の流れ

予約フォーム送信→自動返信メールが届きます→予約確定日のお知らせ

ご予約内容の入力欄

お急ぎの方は、お電話にてご連絡ください。

06-4800-3601
受付時間 / 10:30~18:00(日・月除く)
※ご予約不要 ※TELは男性が応答します。

ご希望の治療
予約希望日
必ず「第2希望日」までお選びください。
第1希望日 
 
第2希望日 
 
第3希望日 
 
ご質問など

患者様情報の入力欄

お名前
フリガナ
ご年齢
E-mail
電話番号
アンケート
※ 携帯アドレスで迷惑メール設定や指定受信設定をされている方は、
@samuraiclinic.com からのメールを受信できるようにしてから送信してください。


↑必ずチェックを入れてください。

キャンセルや変更、お急ぎの方は、お電話にてご連絡ください。

06-4800-3601
受付時間 / 10:30~18:00(日・月除く)
※ご予約不要 ※TELは男性が応答します。